Imprimer cette page - retour a la page precedente

Nous contacter

[form action=envoi_email.php method=post name=formulaire /]
Votre activité                                                                                                                            [input type=text name=nom_du_contact size=40 /]


Votre adresse                                                                                                                          [input type=text name=adresse_du_contact size=40 /]


Votre numéro  de téléphone [input type=text name=numero_de_telephone_du_contact_obligatoire size=10 /]


Combien avez-vous d'enfants ?
[select name=enfants/]
[option value=moinsde2/] Moins de 2[/option/]
[option value=entre2et4/] Entre 2 et 4[/option/]
[option value=plus4/] Plus de 4[/option/]
[/select/]


Etes-vous satisfaits du site ?
[input type=radio name=satisfait value=o/] Oui
[input type=radio name=satisfait value=n/] Non


Votre Message
[textarea name=message rows=5 cols=40 /][/textarea /]
[input type=checkbox name=abonnement_mailling/] Vous souhaitez être inscrit sur notre liste de diffusion.
[input type=checkbox name=envoi_plaquette/] Vous souhaitez recevoir notre plaquette.


[input type=submit value='Me contacter'Envoyer name=submit /]
[input type=hidden name=destinataire value='p.tessereau@boviloire.com' /]
[input type=hidden name=sujet value='Contact site internet' /]
[input type=hidden name=expediteur value='site_internet@site.fr' /]
[/form /]